中低位直肠癌新辅助放化疗后侧方淋巴结清扫术的临床观察

doi:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2024.04.017

中华普外科手术学杂志(电子版) ›› 2024, Vol. 18 ›› Issue (04) : 415 -418. doi: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2024.04.017

论著

中低位直肠癌新辅助放化疗后侧方淋巴结清扫术的临床观察

达热拜·热达提¹, 刘林¹, 赵为民¹, 孟涛¹, 雷程¹, 金博¹, 毕建军², 李新宇², 王海江¹^,^†(

)

^1. 830011　乌鲁木齐，新疆医科大学附属肿瘤医院（新疆癌症中心）胃肠外科一病区
^2. 100021　北京，国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科

收稿日期:2023-06-08 出版日期:2024-08-26
通信作者: 王海江

Clinical observation of lateral lymph node dissection after neoadjuvant chemoradiotherapy for middle and low rectal cancer

DaRebai· ReDati¹, Lin Liu², Weimin Zhao¹, Tao Meng¹, Cheng Lei¹, Bo Jin¹, Jianjun Bi², Xinyu Li², Haijiang Wang¹^,^†()

^1. Department of Gastrointestinal Surgery, The Affiliated Cancer Hospital of Xinjiang Medical University, Xinjiang Urumqi Auonomous Region 830011, China
^2. Department of Colorectal Surgery, National Cancer Center/National Clinical Research Center for Cancer/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100021, China

Received:2023-06-08 Published:2024-08-26
Corresponding author: Haijiang Wang
Supported by:
Beijing Hope Run Special Fund of Cancer Foundation of China(LC2019A30)

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引用本文：

达热拜·热达提, 刘林, 赵为民, 孟涛, 雷程, 金博, 毕建军, 李新宇, 王海江. 中低位直肠癌新辅助放化疗后侧方淋巴结清扫术的临床观察[J/OL]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2024, 18(04): 415-418.

DaRebai· ReDati, Lin Liu, Weimin Zhao, Tao Meng, Cheng Lei, Bo Jin, Jianjun Bi, Xinyu Li, Haijiang Wang. Clinical observation of lateral lymph node dissection after neoadjuvant chemoradiotherapy for middle and low rectal cancer[J/OL]. Chinese Journal of Operative Procedures of General Surgery(Electronic Edition), 2024, 18(04): 415-418.

目的

探讨临床怀疑侧方淋巴结（LPN）肿大的中低位直肠癌患者，新辅助放化疗（nCRT）后行选择性侧方淋巴结清扫术（LPND）的指征与生存获益。

方法

回顾性分析2015年1月至2021年1月73例临床怀疑LPN转移并在nCRT后行全直肠系膜切除术（TME）联合LPND患者的临床资料，根据术后病理结果分为LPN阳性组（n=15例）与LPN阴性组（n=58例）。数据采用统计学软件SPSS 24.0分析，采用多因素Logistic回归分析与LPN转移相关的变量。采用Kaplan-Meier绘制生存曲线，并通过Log-Rank检验进行生存分析比较。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

术后病理LPN阳性率为20.5%（15/73）。多因素分析显示nCRT后LPN短径≥7 mm（OR=49.65, 95%CI: 3.98-619.1, P=0.002）和脉管瘤栓（OR=9.23, 95%CI: 1.28-66.35, P=0.027）是nCRT后LPN转移的危险因素。LPN阳性患者术后3年局部复发率与LPN阴性患者（13.3% vs. 6.9%, P=0.596）相似，但3年远处转移率（53.3% vs. 24.4%, P=0.027）仍较高。LPN阳性患者术后3年总生存期（OS）与无病生存期（DFS）显著低于LPN阴性患者。

结论

nCRT后LPN短径≥7 mm与脉管瘤栓是nCRT后LPN转移的危险因素。虽然LPN转移患者通过nCRT联合LPND达到较好的局部控制效果，但术后远处转移率高、预后仍较差。

关键词: 直肠肿瘤, 淋巴转移, 新辅助放化疗, 淋巴结切除术, 复发, 预后

Objective

To investigate the indications and survival benefits of selective lateral lymph node dissection (LPND) after neoadjuvant chemoradiotherapy (nCRT) in patients with middle and low rectal cancer suspected of lateral lymph node (LPN) enlargement.

Methods

The clinical data of 73 patients with suspected LPN metastasis who underwent total mesenteric resection (TME) combined with LPND after nCRT from January 2015 to January 2021 were retrospectively analyzed. According to postoperative pathological results, they were divided into LPN positive group (n=15 cases) and LPN negative group (n=58 cases). Statistical software SPSS 24.0 was used to analyze the data, and multivariate Logistic regression was used to analyze the variables related to LPN transfer. Survival curve was drawn by Kaplan-Meier, and survival analysis was compared by Log-Rank. P<0.05 was considered statistically significant.

Results

The positive rate of postoperative pathological LPN was 20.5% (15/73). Multivariate analysis showed that the short diameter of LPN ≥7 mm (OR=49.65, 95%CI: 3.98-619.1, P=0.002) and thrombus of angioma (OR=9.23, 95%CI: 1.28-66.35, P=0.027) after nCRT were risk factors for LPN metastasis. The 3-year local recurrence rate of LPN-positive patients was similar to that of LPN-negative patients (13.3% vs. 6.9%, P=0.596), but the 3-year distant metastasis rate (53.3% vs. 24.4%, P=0.027) was still higher. The 3-year overall survival (OS) and disease-free survival (DFS) of LPN-positive patients were significantly lower than those of LPN-negative patients.

Conclusion

The short diameter of LPN ≥7 mm after nCRT and the thrombus of vasculature are the risk factors of LPN metastasis after nCRT. Although patients with LPN metastasis can achieve better local control effect by combining nCRT with LPND, the rate of distant metastasis after surgery is high and the prognosis is still poor.

Key words: Rectal Neoplasms, Lymphatic Metastasis, Neoadjuvant Chemoradiotherapy, Lymph Node Excision, Recurrence, Prognosis

表1 73例患者临床资料

临床资料	类别	例（%）	临床资料	类别	例（%）
性别	男	43(58.9)	病理LPN转移位置	髂内血管区域	9(60.0)
性别	女	30(41.1)		闭孔区域	5(33.3)
年龄（岁）	≤60	46(63.0)		髂外血管区域	3(20.0)
年龄（岁）	>60	27(37.0)		髂总血管区域	2(13.3)
肿瘤距肛缘距离（cm）	<5	43(58.9)	LPND	单侧LPND	55(75.3)
肿瘤距肛缘距离（cm）	≥5	30(41.1)	LPND	双侧LPND	18(24.7)
组织学类型	中分化腺癌	59(80.8)	LPN清扫数量（枚）	≥9	55(75.3)
组织学类型	不良分化	14(19.2)	LPN清扫数量（枚）	<9	18(24.7)
ypT分期	T₁-T₂	28(38.4)	手术时间（min）	≥290	51(69.9)
ypT分期	T₃-T₄	45(61.6)	手术时间（min）	<290	22(30.1)
ypN分期	N₀	39(53.4)	术中出血量（ml）	≥80	31(42.5)
ypN分期	N₁-N₂	34(46.6)	术中出血量（ml）	<80	42(57.5)
神经侵犯	有	23(31.5)	术后并发症	有	14(19.2)
神经侵犯	无	50(68.5)	术后并发症	无	59(80.8)
脉管瘤栓	有	17(23.3)	术后住院时间（d）	≥9	29(39.7)
脉管瘤栓	无	56(76.7)	术后住院时间（d）	<9	44(60.3)
病理LPN转移	阳性	15(20.5)	术后辅助化疗	有	54(74.0)
病理LPN转移	阴性	58(79.5)	术后辅助化疗	无	19(26.0)

表1 73例患者临床资料

临床资料	类别	例（%）	临床资料	类别	例（%）
性别	男	43(58.9)	病理LPN转移位置	髂内血管区域	9(60.0)
性别	女	30(41.1)		闭孔区域	5(33.3)
年龄（岁）	≤60	46(63.0)		髂外血管区域	3(20.0)
年龄（岁）	>60	27(37.0)		髂总血管区域	2(13.3)
肿瘤距肛缘距离（cm）	<5	43(58.9)	LPND	单侧LPND	55(75.3)
肿瘤距肛缘距离（cm）	≥5	30(41.1)	LPND	双侧LPND	18(24.7)
组织学类型	中分化腺癌	59(80.8)	LPN清扫数量（枚）	≥9	55(75.3)
组织学类型	不良分化	14(19.2)	LPN清扫数量（枚）	<9	18(24.7)
ypT分期	T₁-T₂	28(38.4)	手术时间（min）	≥290	51(69.9)
ypT分期	T₃-T₄	45(61.6)	手术时间（min）	<290	22(30.1)
ypN分期	N₀	39(53.4)	术中出血量（ml）	≥80	31(42.5)
ypN分期	N₁-N₂	34(46.6)	术中出血量（ml）	<80	42(57.5)
神经侵犯	有	23(31.5)	术后并发症	有	14(19.2)
神经侵犯	无	50(68.5)	术后并发症	无	59(80.8)
脉管瘤栓	有	17(23.3)	术后住院时间（d）	≥9	29(39.7)
脉管瘤栓	无	56(76.7)	术后住院时间（d）	<9	44(60.3)
病理LPN转移	阳性	15(20.5)	术后辅助化疗	有	54(74.0)
病理LPN转移	阴性	58(79.5)	术后辅助化疗	无	19(26.0)

表2 新辅助放化疗后LPN转移影响因素的单因素分析[例（%）]

变量	病理阳性LPN(n=15)	病理阴性LPN(n=58)	P值
性别			0.493
男	10(66.7)	33(56.9)
女	5(33.3)	25(43.1)
年龄（岁）			0.786
≤60	9(60.0)	37(63.8)
>60	6(40.0)	21(36.2)
肿瘤距肛缘距离			0.923
<5 cm	9(60.0)	34(58.6)
5~10 cm	6(40.0)	24(41.4)
nCRT后LPN短径			<0.001
<7 mm	1(6.7)	44(75.9)
≥7 mm	14(93.3)	14(24.1)
nCRT后LPN强化			0.141
不强化/均匀强化	7(46.7)	39(67.2)
不均匀强化	8(53.3)	19(32.8)
nCRT后LPN边界			0.046
规则	5(33.3)	36(62.1)
不规则/边界粗糙	10(66.7)	22(37.9)
nCRT后CEA
<5（ng/ml）	12(80.0)	49(84.5)	0.979
≥5（ng/ml）	3(20.0)	9(15.5)
ypT分期			0.025
T₁-T₂	2(13.3)	26(44.8)
T₃-T₄	13(86.7)	32(55.2)
ypN 分期			0.080
N₀	5(33.3)	34(58.6)
N₁-N₂	10(66.7)	24(41.4)
组织学类型			0.027
高-中分化腺癌	9(60.0)	50(86.2)
不良分化	6(40.0)	8(13.8)
脉管瘤栓	8(53.3)	9(15.5)	0.006
神经侵犯	7(46.7)	16(27.6)	0.269
血管侵犯	5(33.3)	11(19.0)	0.396
手术方式			0.771
直肠前切除术	6(40.0)	20(34.5)
腹会阴联合	8(53.3)	36(62.1)
其他	1(6.7)	2(3.4)
LPND			1.000
单侧LPND	11(73.3)	44(75.9)
双侧LPND	4(26.7)	14(24.1)
辅助化疗
是	13(86.6)	41(70.7)	0.296
否	2(13.4)	17(29.3)

表2 新辅助放化疗后LPN转移影响因素的单因素分析[例（%）]

变量	病理阳性LPN(n=15)	病理阴性LPN(n=58)	P值
性别			0.493
男	10(66.7)	33(56.9)
女	5(33.3)	25(43.1)
年龄（岁）			0.786
≤60	9(60.0)	37(63.8)
>60	6(40.0)	21(36.2)
肿瘤距肛缘距离			0.923
<5 cm	9(60.0)	34(58.6)
5~10 cm	6(40.0)	24(41.4)
nCRT后LPN短径			<0.001
<7 mm	1(6.7)	44(75.9)
≥7 mm	14(93.3)	14(24.1)
nCRT后LPN强化			0.141
不强化/均匀强化	7(46.7)	39(67.2)
不均匀强化	8(53.3)	19(32.8)
nCRT后LPN边界			0.046
规则	5(33.3)	36(62.1)
不规则/边界粗糙	10(66.7)	22(37.9)
nCRT后CEA
<5（ng/ml）	12(80.0)	49(84.5)	0.979
≥5（ng/ml）	3(20.0)	9(15.5)
ypT分期			0.025
T₁-T₂	2(13.3)	26(44.8)
T₃-T₄	13(86.7)	32(55.2)
ypN 分期			0.080
N₀	5(33.3)	34(58.6)
N₁-N₂	10(66.7)	24(41.4)
组织学类型			0.027
高-中分化腺癌	9(60.0)	50(86.2)
不良分化	6(40.0)	8(13.8)
脉管瘤栓	8(53.3)	9(15.5)	0.006
神经侵犯	7(46.7)	16(27.6)	0.269
血管侵犯	5(33.3)	11(19.0)	0.396
手术方式			0.771
直肠前切除术	6(40.0)	20(34.5)
腹会阴联合	8(53.3)	36(62.1)
其他	1(6.7)	2(3.4)
LPND			1.000
单侧LPND	11(73.3)	44(75.9)
双侧LPND	4(26.7)	14(24.1)
辅助化疗
是	13(86.6)	41(70.7)	0.296
否	2(13.4)	17(29.3)

表3 新辅助放化疗后LPN转移影响因素的多因素分析

临床病理因素	OR值	95%CI	P值
不良分化	2.83	0.41-19.66	0.294
nCRT后LPN短径≥7 mm	49.65	3.98-619.1	0.002
ypT₃-T₄	2.93	0.36-23.73	0.314
脉管瘤栓	9.23	1.28-66.35	0.027
LPN边界不规则或粗糙	2.73	0.49-15.36	0.254

表3 新辅助放化疗后LPN转移影响因素的多因素分析

临床病理因素	OR值	95%CI	P值
不良分化	2.83	0.41-19.66	0.294
nCRT后LPN短径≥7 mm	49.65	3.98-619.1	0.002
ypT₃-T₄	2.93	0.36-23.73	0.314
脉管瘤栓	9.23	1.28-66.35	0.027
LPN边界不规则或粗糙	2.73	0.49-15.36	0.254

图1 两组患者总体生存曲线与无病生存曲线注：A=总体生存曲线；B=无病生存曲线。

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